Mục lục bài viết

1. Điều kiện người hưởng chế độ ốm đau 

Theo Điều 24 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định về những đối tượng được áp dụng chế độ ốm đau như sau: 

Người lao động là công dân Việt Nam thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, bao gồm: 

- Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có xác định thời hạn, hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả hợp đồng lao động được ký kết giữa người sử dụng lao động với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động

- Người làm việc theo hợp đồng có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng

- Cán bộ, công chức, viên chức

- Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu

- Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân, sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân 

- Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương

Như vậy, các đối tượng nêu trên được hưởng chế độ ốm đau khi tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc. 

Căn cứ Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định điều kiện hưởng chế độ ốm đau: 

- Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ y tế

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau. 

- Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền

 

2. Quy định về hồ sơ hưởng chế độ ốm đau

Căn cứ Điều 100 Luật bảo hiểm xã hội 2014 và Thông tư 56/2017/TT-BYT quy định hồ sơ hưởng chế độ ốm đau sẽ bao gồm các giấy tờ sau: 

- Đơn đề nghị hưởng chế độ ốm đau

- Giấy ra viện hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội (bản chính hoặc bản sao)

- Phiếu khám bệnh, sổ khám bệnh (bản chính hoặc bản sao)

- Các giấy tờ khác liên quan (nếu có) 

 

3. Trường hợp cần có Giấy xác nhận điều trị nội trú để hưởng chế độ ốm đau

Căn cứ khoản 2 Điều 4 Quy trình giải quyết hưởng chế độ bảo hiểm xã hội, chi trả chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp ban hành kèm theo Quyết định 166/QĐ-BHXH năm 2019 thì sẽ có 02 trường hợp như sau: 

 

3.1 Điều trị ngoại trú

Trong trường hợp điều trị ngoại trú, người lao động cần có bản chính Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội do cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền cấp. Giấy chứng nhận này phải ghi rõ thời gian nghỉ việc, chẩn đoán bệnh và mã bệnh. 

Trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao; hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sĩ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú. 

 

3.2 Điều trị nội trú

Đối với trường hợp điều trị nội trú, người lao động chỉ cần có Giấy ra viện do cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền cấp. Giấy ra viện phải ghi rõ thời gian điều trị, chẩn đoán bệnh và mã bệnh. Đối tượng cần nộp bản sao Giấy ra viện của người lao động hoặc con của người lao động dưới 7 tuổi, 

Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thay bằng giấy báo tử, trường hợp giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì có thêm giấy tờ của cơ sở khám, chữa bệnh thể hiện thời gian vào viện. 

Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện. 

Như vậy, để được hưởng chế độ ốm đau đối với điều trị nội trú thì người lao động nộp thêm giấy ra viện là được. 

 

4. Thời hạn hưởng chế độ ốm đau

Căn cứ Điều 26 Luật bảo hiểm xã hội 2014 quy định về thời gian hưởng chế độ ốm đau, cụ thể như sau: 

Đối với người lao động làm việc trong điều kiện bình thường được hưởng chế độ ốm đau trong:

- 30 ngày/năm: đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm

- 40 ngày/năm : đóng bảo hiểm xã hội đủ 15 năm đến dưới 30 năm 

- 60 ngày/năm: đóng bảo hiểm xã hội đủ 30 năm trở lên

Đối với người lao động làm việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ lao động - thương binh và xã hội sẽ được hưởng chế độ ốm đau trong: 

- 40 ngày/năm nếu đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm 

- 50 ngày/năm nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm

- 70 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên

Nhưng lưu ý, thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau sẽ không bao gồm ngày nghỉ lễ, nghỉ tết, ngày nghỉ hàng tuần. 

Bên cạnh đó, căn cứ theo khoản 2 Điều 26 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 nếu người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau: 

- Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, ngày tết, ngày nghỉ hàng tuần

- Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau trên mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội. 

 

5. Thủ tục hưởng chế độ ốm đau theo quy định pháp luật 

Cũng theo quyết định 166/QĐ-BHXH, thủ tục giải quyết hưởng chế độ ốm đau được thực hiện như sau:

Bước 1: Người lao động nộp 01 bộ hồ sơ cho doanh nghiệp. Thời gian nộp hồ sơ sẽ là 45 ngày tính từ ngày quay trở lại làm việc. 

Bước 2: Doanh nghiệp nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi đang đóng BHXH. 

Trong 10 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ của người lao động, doanh nghiệp phải lập Mẫu số 01B-HSB rồi gửi toàn bộ hồ sơ cho cơ quan BHXH.

Bước 3: Cơ quan BHXH chi trả tiền chế độ ốm đau cho người lao động

- Thời hạn giải quyết: tối đa là 06 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan BHXH nhận được đầy đủ hồ sơ hợp lệ

- Hình thức chi trả tiền chế độ ốm đau: 

+ Nhận tiền mặt tại doanh nghiệp sau khi cơ quan BHXH đã chuyển trợ cấp cho doanh nghiệp

+ Nhận qua thẻ ATM của người lao động

+ Nhận trực tiếp tại cơ quan BHXH nếu chưa nhận tại doanh nghiệp mà doanh nghiệp đó đã chuyển lại cho cơ quan BHXH.

 

6. Lưu ý người lao động khi hưởng chế độ ốm đau

Người lao động cần nộp hồ sơ hưởng chế độ ốm đau trong thời hạn 6 tháng kể từ ngày hết thời gian nghỉ việc. 

Mức lương hưởng chế độ ốm đau phụ thuộc vào thời gian tham gia bảo hiểm xã hội, mức lương và thời gian nghỉ việc của người lao động. 

Người lao động thuộc đối tượng đóng góp bảo hiểm xã hội bắt buộc vào quỹ ốm đau và thai sản bị ốm đau, tai nạn mà không phải tai nạn lao động hoặc phải nghỉ việc để chăm con dưới 7 tuổi bị ốm mà thời gian nghỉ việc từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì mức hưởng chế độ ốm đau được tính trên mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc. Trường hợp các tháng liền kề tiếp theo người lao động vẫn tiếp tục bị ốm và phải nghỉ việc thì mức hưởng chế độ ốm đau được tính trên tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc. 

Trên đây là phần giải thích của công ty Luật Minh khuê về Có cần Giấy xác nhận điều trị nội trú để hưởng chế độ ốm đau không? Nếu quý khách hàng còn vướng mắc các vấn đề pháp lý liên quan có thể liên hệ qua dịch vụ tư vấn trực tuyến của công ty để được trả lời. Mọi thắc mắc xin vui lòng gọi qua số tổng đài: 1900.6162 hoặc gửi qua email: lienhe@luatminhkhue.vn để được hỗ trợ nhanh nhất.