Dừng chi trả về chế độ ốm đau khi chứng từ không hợp lệ

1. Quy định về điều kiện hưởng chế độ ốm đau

Căn cứ theo quy định tại Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 và Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH, người lao động được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp sau:

- Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

- Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

- Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp quy định nêu trên.

Lưu ý: Các trường hợp sau không được giải quyết chế độ ốm đau:

- Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy

- Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

- Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

2. Chứng từ không hợp lệ sẽ dừng chi trả về chế độ ốm đau 

Vừa qua, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã ban hành Công văn 1511/BHXH-CSXH về chấn chỉnh công tác quản lý, xét duyệt hưởng chế độ ốm đau, thai sản. Theo đó, việc dừng chi trả chế độ ốm đau khi chứng từ không hợp lệ được quy định như sau:

Thời gian gần đây, qua công tác quản lý, giám sát, kiểm tra, thanh tra, giải quyết khiếu nại, tố cáo đã phát hiện có tình trạng các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) thực hiện cấp chứng từ hưởng bảo hiểm xã hội (BHXH) không đúng quy định cho người lao động để thanh toán chế độ BHXH, có trường hợp trục lợi chính sách, vi phạm các quy định của pháp luật về chính sách an sinh xã hội.

Trong quá trình thẩm định hồ sơ ốm đau, thai sản tại một số nơi đã phát hiện sự bất thường về việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (GCN) với các biểu hiện:

- Cấp giấy chứng sinh, khai sinh không đúng thời gian thực tế sự việc phát sinh.

- Số lượng GCN được cấp lớn trong thời gian ngắn.

- Số ngày được nghỉ trên 1 GCN nhiều bất thường.

- Cấp GCN không đúng tình trạng sức khỏe, tình trạng mang thai...

- Số GGN do một bác sỹ cấp/một ngày rất lớn, vượt xa số lượt khám tối đa cho phép đối với một bàn khám (một bác sỹ) theo Hướng dẫn quy trình khám bệnh tại Khoa Khám bệnh của bệnh viện được ban hành kèm theo Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 22/4/2013 của Bộ Y tế và một số biểu hiện bất thường khác.

Sau đó người lao động nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động đề nghị cơ quan BHXH thanh toán chế độ ốm đau, thai sản.

Về việc này, BHXH Việt Nam đã có các văn bản chỉ đạo như Công văn số 4733/BHXH-CSXH ngày 18/12/2019, Công văn số 3103/BHXH-CSXH ngày 01/10/2021 và ý kiến chỉ đạo, chấn chỉnh công tác tiếp nhận, giải quyết các chế độ BHXH của Tổng Giám đốc tại các Hội nghị giao ban trực tuyến toàn ngành.

Để ngăn chặn, phòng ngừa, xử lý các hành vi vi phạm pháp luật về KCB, pháp luật về BHXH, gây thất thoát lãng phí, trục lợi quỹ BHXH; BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố tiếp tục quán triệt để thực hiện nghiêm chỉ đạo của Tổng Giám đốc và triển khai một số nhiệm vụ sau:

- Trên cơ sở dữ liệu hiện có tăng cường công tác giám sát, kiểm tra, thanh tra việc cấp GCN tại các cơ sở KCB đã cấp các GCN có dấu hiệu bất thường nêu trên hoặc các dấu hiệu bất thường khác (Thanh kiểm tra liên ngành, kiểm tra theo kế hoạch, kiểm tra đột xuất, đối soát với Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế...).

- Dừng chi trả ngay đối với các chứng từ đã xác định không hợp lý, không hợp lệ; bằng mọi biện pháp thu hồi về quỹ số tiền đã chi trả chế độ với GCN cấp sai quy định nêu trên.

- Khai thác triệt để các ứng dụng phần mềm khi xét duyệt hưởng chế độ ốm đau, thai sản và trong công tác hậu kiểm.

- Rà soát lại việc cấp GCN của các cơ sở KCB trên địa bàn; trường hợp phát hiện có hành vi vi phạm thì kịp thời báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố và phối hợp với Sở Y tế, các cơ quan liên quan tiến hành kiểm tra, thanh tra. Trường hợp cần thiết thì chuyển cơ quan công an để điều tra, xác minh làm rõ theo quy định của pháp luật.

- Tham mưu với Ban Chỉ đạo thực hiện chính sách BHXH, bảo hiểm y tế trên địa bàn về quản lý, đấu tranh phòng chống và xử lý nghiêm các hành vi vi phạm pháp luật về BHXH; xác định đây là nhiệm vụ trọng tâm, thường xuyên và liên tục.

- Tăng cường tuyên truyền đến các đơn vị sử dụng lao động, người lao động đế tiếp nhận phản ánh về những biểu hiện bất thường về tình trạng nghỉ việc hưởng BHXH của người lao động trong đơn vị.

Giám đốc BHXH tỉnh, thành phố chịu trách nhiệm trước Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam tổ chức triển khai văn bản này và kịp thời báo cáo về BHXH Việt Nam

3. Thời gian giải quyết hưởng chế độ ốm đau cho người lao động

Căn cứ theo Điều 102 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 quy định về việc giải quyết chế độ ốm đau cho người lao động như sau:

- Trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc, người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 100, các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 101 của Luật này cho người sử dụng lao động.

Trường hợp người lao động thôi việc trước thời điểm sinh con, nhận nuôi con nuôi thì nộp hồ sơ quy định tại khoản 1 và khoản 3 Điều 101 của Luật này và xuất trình sổ bảo hiểm xã hội cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

- Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ quy định tại Điều 100 và Điều 101 của Luật này nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

- Trách nhiệm giải quyết của cơ quan bảo hiểm xã hội:

+ Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định từ người sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm xã hội phải giải quyết và tổ chức chi trả cho người lao động;

+ Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định từ người lao động thôi việc trước thời điểm sinh con, nhận nuôi con nuôi, cơ quan bảo hiểm xã hội phải giải quyết và tổ chức chi trả cho người lao động.

- Trường hợp cơ quan bảo hiểm xã hội không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Căn cứ theo quy định nêu trên, việc giải quyết hưởng chế độ ốm đau của người lao động sẽ được giải quyết theo trình tự và thời gian như sau:

- Đối với người lao động: Trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc, người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động.

- Đối với người sử dụng lao động: Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ và nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

- Đối với cơ quan bảo hiểm xã hội: Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định từ người sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm xã hội phải giải quyết và tổ chức chi trả cho người lao động.

Như vậy, tổng thời gian để giải quyết việc hưởng chế độ ốm đau cho người lao động là trong thời gian 75 ngày.

Xem thêm: Chế độ thai sản trong trường hợp sẩy thai? Được nghỉ mấy ngày?

Như vậy trên đây là toàn bộ thông tin về Dừng chi trả về chế độ ốm đau khi chứng từ không hợp lệ mà Công ty Luật Minh Khuê muốn gửi đến quý khách mang tính tham khảo. Nếu quý khách còn vướng mắc về vấn đề trên hoặc mọi vấn đề pháp lý khác, quý khách hãy vui lòng liên hệ trực tiếp với chúng tôi qua Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến theo số điện thoại 1900.6162 để được Luật sư tư vấn pháp luật trực tiếp qua tổng đài kịp thời hỗ trợ và giải đáp mọi thắc mắc.

Nếu quý khách cần báo giá dịch vụ pháp lý thì quý khách có thể gửi yêu cầu báo phí dịch vụ đến địa chỉ email: lienhe@luatminhkhue.vn để nhận được thông tin sớm nhất! Rất mong nhận được sự hợp tác và tin tưởng của quý khách! Luật Minh Khuê xin trân trọng cảm ơn!