PHỤ LỤC 4

(Kèm theo Thông tư số 57/2018/TT-BCT ngày 26 tháng 12 năm 2018 của Bộ Công Thương)

TÊN DOANH NGHIỆP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: /...

............., ngày...... tháng....... năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐẦU TƯ TRỒNG CÂY THUỐC LÁ

Kính gửi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .(1)

1. Tên doanh nghiệp:....................................................................................

2. Địa chỉ trụ sở chính:..................Điện thoại:......................... Fax:..............;

3. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số.............. do...........................cấp ngày........tháng.........năm........

4. Đề nghị .…(1) xem xét cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện trồng cây thuốc lá, cụ thể như sau:

- Loại cây thuốc lá:............(2); Diện tích trồng cây thuốc lá.....................(ha)

- Địa điểm trồng cây thuốc lá:.........................................................................

- Hồ sơ liên quan đính kèm theo quy định gồm:...........................................

.........(3) xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số 67/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá được sửa đổi, bổ sung một số điều tại Nghị định số 106/2017/NĐ-CP ngày 14 tháng 9 năm 2017 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 67/2013/NĐ-CP và Nghị định số 08/2018/NĐ-CP ngày 15 tháng 01 năm 2018 của Chính phủ sửa đổi một số Nghị định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Công Thương, Thông tư số 57/2018/TT-BCT ngày 26 tháng 12 năm 2018 của Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của các Nghị định liên quan đến kinh doanh thuốc lá và những quy định của pháp luật liên quan. Doanh nghiệp xin cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp
(ký tên và đóng dấu)

Chú thích:

(1): Tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận.

(2): Ghi cụ thể các loại cây thuốc lá (ví dụ: thuốc lá vàng sấy, thuốc lá Burley, thuốc lá Nâu...)

(3): Tên doanh nghiệp đề nghị cấp Giấy chứng nhận.

PHỤ LỤC 5

(Kèm theo Thông tư số 57/2018/TT-BCT ngày 26 tháng 12 năm 2018 của Bộ Công Thương)

TÊN DOANH NGHIỆP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: /...

............., ngày...... tháng....... năm 20...

BẢNG KÊ

DỰ KIẾN DIỆN TÍCH, NĂNG SUẤT, SẢN LƯỢNG CỦA DOANH NGHIỆP ĐẦU TƯ TRỒNG CÂY THUỐC LÀ

Số TT

Loại cây thuốc lá

Địa điểm trồng cây thuốc lá(1)

Diện tích (ha)

Năng suất (tấn/ha)

Sản lượng (tấn)

1

Thuốc lá vàng sấy

2

Thuốc lá Burley

3

Thuốc lá Nâu

...

Thuốc lá....

Tổng cộng

Doanh nghiệp xin cam đoan những kê khai trên đây là đúng, nếu sai doanh nghiệp hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Người lập biểu
(ký, ghi rõ họ tên)

Giám đốc
(ký tên và đóng dấu)

Chú thích:

(1): Ghi rõ tên xã, huyện, tỉnh nơi dự kiến trồng cây thuốc lá.

PHỤ LỤC 6

(Kèm theo Thông tư số 57/2018/TT-BCT ngày 26 tháng 12 năm 2018 của Bộ Công Thương)

TÊN DOANH NGHIỆP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: /...

............., ngày...... tháng....... năm 20...

BẢNG KÊ

DANH SÁCH NGƯỜI TRỒNG CÂY THUỐC LÁ

Số TT

Tên người trồng cây thuốc lá

Hộ khẩu thường trú

Loại cây thuốc lá

Địa điểm trồng cây thuốc lá(1)

Diện tích (ha)

1

Nguyễn Văn A

Thuốc lá vàng sấy

Thuốc lá Burley

Thuốc lá Nâu

Thuốc lá....

2

Nguyễn Văn B

Thuốc lá vàng sấy

Thuốc lá Burley

Thuốc lá Nâu

Thuốc lá....

...

...

Tổng cộng

Doanh nghiệp xin cam đoan những kê khai trên đây là đúng, nếu sai doanh nghiệp hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Người lập biểu
(ký, ghi rõ họ tên)

Giám đốc
(ký tên và đóng dấu)

Xác nhận của UBND cấp xã
(ký tên và đóng dấu)

Chú thích:

(1): Ghi rõ tên xã, huyện, tỉnh nơi trồng cây thuốc lá.

PHỤ LỤC 7

(Kèm theo Thông tư số 57/2018/TT-BCT ngày 26 tháng 12 năm 2018 của Bộ Công Thương)

UBND TỈNH, TP…
SỞ CÔNG THƯƠNG
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: /CNĐĐK-SCT

............., ngày...... tháng....... năm 20...

GIẤY CHỨNG NHẬN

ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐẦU TƯ TRỒNG CÂY THUỐC LÁ

GIÁM ĐỐC SỞ CÔNG THƯƠNG.....

Căn cứ ………..……………………………….....................................(1);

Căn cứ Nghị định số 67/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá được sửa đổi, bổ sung một số điều tại Nghị định số 106/2017/NĐ-CP ngày 14 tháng 9 năm 2017 sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 67/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ và Nghị định số 08/2018/NĐ-CP ngày 15 tháng 01 năm 2018 của Chính phủ sửa đổi một số Nghị định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Công Thương;

Căn cứ Thông tư số 57/2018/TT-BCT ngày 26 tháng 12 năm 2018 của Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của các Nghị định liên quan đến kinh doanh thuốc lá;

Xét Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện trồng cây thuốc lá số……ngày ... tháng …. năm …. của………………………..........…(2);

Theo đề nghị của …..(3),

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện đầu tư trồng cây thuốc lá

1. Chứng nhận.................................................................................(2)

2. Địa chỉ trụ sở chính...........................................................................,

- Điện thoại..............................,

- Fax.........................................;

3. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số………..do ………cấp ngày….tháng…năm…

4. Đủ điều kiện đầu tư trồng cây thuốc lá, cụ thể như sau:

- Trồng các loại cây thuốc lá: ..............................................................(4)

- Diện tích trồng cây thuốc lá...............................................................(ha)

- Địa điểm trồng cây thuốc lá.....................................................................

Điều 2. Điều kiện trồng cây thuốc lá

………(2) phải thực hiện đúng các quy định của Nghị định số 67/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá được sửa đổi, bổ sung một số điều tại Nghị định số số 67/2013/NĐ-CP và Nghị định số 08/2018/NĐ-CP ngày 15 tháng 01 năm 2018 của 106/2017/NĐ-CP ngày 14 tháng 9 năm 2017 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định Chính phủ sửa đổi một số Nghị định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Công Thương, Thông tư số 57/2018/TT-BCT ngày 26 tháng 12 năm 2018 của Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của các Nghị định liên quan đến kinh doanh thuốc lá và những quy định của pháp luật liên quan.

Điều 3. Thời hạn của Giấy chứng nhận

Giấy chứng nhận này có giá trị đến hết ngày..... tháng .... năm......./.

Nơi nhận:
- ....... (2);
- ......... (5);
- Lưu: VT, ....(3)

GIÁM ĐỐC
(ký tên và đóng dấu)

Chú thích:

(1): Tên văn bản quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Sở Công Thương.

(2): Tên doanh nghiệp được cấp Giấy chứng nhận.

(3): Tên cơ quan tiếp nhận, thẩm định trình cấp Giấy chứng nhận.

(4): Ghi cụ thể các loại cây thuốc lá (ví dụ: thuốc lá vàng sấy, thuốc lá Burley, thuốc lá Nâu...).

(5): Tên cơ quan liên quan.

PHỤ LỤC 8

(Kèm theo Thông tư số 57/2018/TT-BCT ngày 26 tháng 12 năm 2018 của Bộ Công Thương)

TÊN DOANH NGHIỆP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: /...

............., ngày...... tháng....... năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY PHÉP MUA BÁN NGUYÊN LIỆU THUỐC LÁ

Kính gửi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .(1)

1. Tên doanh nghiệp:......................................................................................;

2. Địa chỉ trụ sở chính:...................Điện thoại:.....................Fax:..................;

3. Văn phòng đại diện (nếu có)........................Điện thoại............Fax............;

4. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số...........do...........................cấp ngày.......tháng......... năm............

5. Đề nghị .…...(1) xem xét cấp Giấy phép mua bán nguyên liệu thuốc lá, cụ thể như sau:

- Loại nguyên liệu thuốc lá:............(2)

- Được phép nhận ủy thác xuất khẩu, nhập khẩu nguyên liệu thuốc lá của các doanh nghiệp:..........(3)

- Những hồ sơ liên quan đính kèm theo quy định gồm:..................................

......(4)xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số 67/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá được sửa đổi, bổ sung một số điều tại Nghị định số 106/2017/NĐ-CP ngày 14 tháng 9 năm 2017 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 67/2013/NĐ-CP và Nghị định số 08/2018/NĐ-CP ngày 15 tháng 01 năm 2018 của Chính phủ sửa đổi một số Nghị định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Công Thương, Thông tư số 57/2018/TT-BCT ngày 26 tháng 12 năm 2018 của Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của các Nghị định liên quan đến kinh doanh thuốc lá và những quy định của pháp luật liên quan. Doanh nghiệp xin cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật

Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp
(ký tên và đóng dấu)

Chú thích:

(1): Tên cơ quan cấp Giấy phép

(2): Ghi cụ thể các loại nguyên liệu thuốc lá (ví dụ: lá thuốc lá, sợi thuốc lá, thuốc lá tấm, lá tách cọng...).

(3): Ghi rõ tên, địa chỉ, điện thoại của các doanh nghiệp ủy thác xuất khẩu, nhập khẩu.

(4): Tên doanh nghiệp đề nghị cấp Giấy phép

PHỤ LỤC 9

(Kèm theo Thông tư số 57/2018/TT-BCT ngày 26 tháng 12 năm 2018 của Bộ Công Thương)

UBND TỈNH, TP…
SỞ CÔNG THƯƠNG
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: /GP-SCT

............., ngày...... tháng....... năm ...

GIẤY PHÉP

MUA BÁN NGUYÊN LIỆU THUỐC LÁ

GIÁM ĐỐC SỞ CÔNG THƯƠNG....

Căn cứ ………..……………………………….....................................(1);

Căn cứ Nghị định số 67/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá được sửa đổi, bổ sung một số điều tại Nghị định số 106/2017/NĐ-CP ngày 14 tháng 9 năm 2017 sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 67/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ và Nghị định số 08/2018/NĐ-CP ngày 15 tháng 01 năm 2018 của Chính phủ sửa đổi một số Nghị định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Công Thương;

Căn cứ Thông tư số 57/2018/TT-BCT ngày 26 tháng 12 năm 2018 của Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của các Nghị định liên quan đến kinh doanh thuốc lá;

Xét Đơn đề nghị cấp Giấy phép mua bán nguyên liệu thuốc lá số……ngày ... tháng …. năm …. của………………………..........…(2);

Theo đề nghị của …..(3),

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cấp Giấy phép mua bán nguyên liệu thuốc lá

1. Cho phép..................................................................................(2)

2. Địa chỉ trụ sở chính......................................................................;

- Điện thoại.....................................,

- Fax................................................;

3. Văn phòng đại diện (nếu có)...................Điện thoại.............Fax...............;

4. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số ………....do …………cấp ngày……. tháng……. năm……..

5. Được phép nhận ủy thác xuất khẩu, nhập khẩu các loại nguyên liệu thuốc lá:........(4)

6. Được phép nhận ủy thác xuất khẩu, nhập khẩu nguyên liệu thuốc lá của các doanh nghiệp:...........................................(5):.....................................................

Điều 2. Trách nhiệm thực hiện:

...................................(2) phải thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số 67/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá được sửa đổi, bổ sung một số điều tại Nghị định số 106/2017/NĐ-CP ngày 14 tháng 9 năm 2017 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 67/2013/NĐ-CP và Nghị định số 08/2018/NĐ-CP ngày 15 tháng 01 năm 2018 của Chính phủ sửa đổi một số Nghị định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Công Thương, Thông tư số 57/2018/TT-BCT ngày 26 tháng 12 năm 2018 của Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của các Nghị định liên quan đến kinh doanh thuốc lá và những quy định của pháp luật liên quan.

Điều 3. Thời hạn của Giấy phép

Giấy phép này có giá trị đến hết ngày..... tháng .... năm......./.

Nơi nhận:
- ....... (2);
- ......... (6);
- Lưu: VT, ....(3)

GIÁM ĐỐC
(ký tên và đóng dấu)

Chú thích:

(1): Tên văn bản quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Sở Công Thương.

(2): Tên doanh nghiệp được cấp Giấy phép.

(3): Tên cơ quan tiếp nhận, thẩm định trình cấp Giấy phép.

(4): Ghi cụ thể các loại nguyên liệu thuốc lá (ví dụ: lá thuốc lá, sợi thuốc lá, thuốc lá tấm, lá tách cọng...).

(5): Ghi rõ tên, địa chỉ, điện thoại của các doanh nghiệp ủy thác xuất khẩu, nhập khẩu nguyên liệu thuốc lá.

(6): Tên tổ chức có liên quan.

PHỤ LỤC 10

(Kèm theo Thông tư số 57/2018/TT-BCT ngày 26 tháng 12 năm 2018 của Bộ Công Thương)

TÊN DOANH NGHIỆP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: /...

............., ngày...... tháng....... năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY PHÉP CHẾ BIẾN NGUYÊN LIỆU THUỐC LA

Kính gửi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .(1)

1. Tên doanh nghiệp:.....................................................................................;

2. Địa chỉ trụ sở chính:.................Điện thoại:......................... Fax:.........;

3. Địa điểm sản xuất:....................Điện thoại...........................Fax...............;

4. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số...........do..................................cấp ngày....... tháng....... năm.....

5. Đề nghị .…...(1) xem xét cấp Giấy phép chế biến nguyên liệu thuốc lá, cụ thể như sau:

- Loại nguyên liệu thuốc lá:............(2)

- Năng lực chế biến:.............................................(3) tấn nguyên liệu/năm

.......(4) xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số 67/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng, chống tác hại của thuốc lá về kinh doanh thuốc lá được sửa đổi, bổ sung một số điều tại Nghị định số 106/2017/NĐ-CP ngày 14 tháng 9 năm 2017 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 67/2013/NĐ-CP và Nghị định số 08/2018/NĐ-CP ngày 15 tháng 01 năm 2018 của Chính phủ sửa đổi một số Nghị định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Công Thương, Thông tư số 57/2018/TT-BCT ngày 26 tháng 12 năm 2018 của Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của các Nghị định liên quan đến kinh doanh thuốc lá và những quy định của pháp luật liên quan. Doanh nghiệp xin cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp
(ký tên và đóng dấu)

Chú thích:

(1): Tên cơ quan cấp Giấy phép

(2): Ghi cụ thể các loại nguyên liệu thuốc lá chế biến (ví dụ: sợi thuốc lá, thuốc lá tấm, lá tách cọng...)

(3):Công suất thiết kế đồng bộ của dây chuyền thiết bị chế biến nguyên liệu thuốc lá.

(4): Tên doanh nghiệp đề nghị cấp Giấy phép.

PHỤ LỤC 11

(Kèm theo Thông tư số 57/2018/TT-BCT ngày 26 tháng 12 năm 2018 của Bộ Công Thương)

TÊN DOANH NGHIỆP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: /...

............., ngày...... tháng....... năm 20...

BẢNG KÊ

DANH MỤC MÁY MÓC, THIẾT BỊ CHUYÊN NGÀNH VÀ THIẾT BỊ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG NGUYÊN LIỆU THUỐC LÁ

Số TT

Tên thiết bị, thông số kỹ thuật chính

Đơn vị tính

Số lượng

Xuất xứ

Năm sử dụng

Ghi chú

1

2

3

4

5

...

Doanh nghiệp xin cam đoan những kê khai trên đây là đúng, nếu sai doanh nghiệp hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Người lập biểu
(ký, ghi rõ họ tên)

Giám đốc
(ký tên và đóng dấu)

PHỤ LỤC 12

(Kèm theo Thông tư số 57/2018/TT-BCT ngày 26 tháng 12 năm 2018 của Bộ Công Thương)

TÊN DOANH NGHIỆP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Số: /...

............., ngày...... tháng....... năm 20...

BẢNG KÊ

TRANG THIẾT BỊ

Số TT

Tên phương tiện, trang thiết bị

Đơn vị

Số lượng

Ghi chú

I. Thiết bị phòng cháy, chữa cháy

1

2

….

II. Ẩm kế, nhiệt kế

1

2

III. Giá, kệ đỡ kiện nguyên liệu thuốc lá

1

2

….

IV. Hệ thống thông gió

1

2

V. Phương tiện phòng chống sâu, mối mọt

1

2

Doanh nghiệp xin cam đoan những kê khai trên đây là đúng, nếu sai doanh nghiệp hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Người lập biểu
(ký, ghi rõ họ tên)

Giám đốc
(ký tên và đóng dấu)

Chú thích:

(1): Ghi rõ loại phương tiện và trọng tải của phương tiện.

>> Xem thêm:  Mẫu giấy phép bán lẻ sản phẩm thuốc lá (phụ lục 24)