Phụ lục XIV

CƠ QUAN CHỦ QUẢN

QUAN CÓ THẨM QUYỀN CẤP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số....../QĐ-.....

              .....,  ngày.....tháng..... năm 20....

 

QUYẾT ĐỊNH

Công nhận kết quả thi, kiểm tra và cấp giấy chứng nhận khả năng chuyên môn

thuyền trưởng, máy trưởng, chứng chỉ chuyên môn phương tiện thủy nội địa

 

 

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN CẤP

Căn cứ Quyết định số.../.../QĐ-...ngày.../.../....của....quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của.........;

Căn cứ Thông tư số…....../TT-BGTVT ngày….../…..../20 của Bộ trưởng        Bộ Giao thông vận tải quy định thi, kiểm tra, cấp, đổi, cấp lại, chuyển đổi GCNKNCM, CCCM của thuyền viên, người lái phương tiện và đảm nhiệm chức danh thuyền viên phương tiện thuỷ nội địa;

Theo biên bản kết quả của Hội đồng thi, kiểm tra cấp GCNKNCM thuyền trưởng, máy trưởng, CCCM khóa........tổ chức ngày....../....../......tại..............;

Theo đề nghị của......,    

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công nhận kết quả thi, kiểm tra và cấp GCNKNCM thuyền trưởng, máy trưởng, CCCM cho......thí sinh (có danh sách kèm theo) đã đạt kết quả thi, kiểm tra cấp GCNKNCM thuyền trưởng, máy trưởng, CCCM khóa.................................... tổ chức ngày……...../........../...........tại:....................................

Điều 2. ..., ..., Thủ trưởng các đơn vị có liên quan và các thí sinh có tên trong danh sách tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

           

Nơi nhận:

- Như Điều 2;

- Lưu: VT,....

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN CẤP

 (Ký tên, đóng dấu)

 

DANH SÁCH CẤP GCNKNCM, CCCM

(Kèm theo Quyết định  số...../QĐ-..... ngày.....tháng.....năm.....của....... )

STT

HỌ VÀ TÊN

NGÀY SINH

NƠI CƯ TRÚ CỦA HỌC VIÊN

LOẠI, HẠNG GCNKNCM, CCCM

GHI

CHÚ

 I. THUYỀN TRƯ­ỞNG HẠNG NHẤT

1

 

 

 

T1

 

2

 

 

 

T1

 

3

 

 

 

T1

 

...

 

 

 

...

 

 II. THUYỀN TRƯ­ỞNG HẠNG NHÌ

1

 

 

 

T2

 

2

 

 

 

T2

 

3

 

 

 

T2

 

...

 

 

 

...

 

 III. THUYỀN TRƯ­ỞNG HẠNG BA

1

 

 

 

T3

 

2

 

 

 

T3

 

3

 

 

 

T3

 

...

 

 

 

...

 

 IV. THUYỀN TRƯ­ỞNG HẠNG TƯ

1

 

 

 

T4

 

2

 

 

 

T4

 

3

 

 

 

T4

 

...

 

 

 

...

 

 V. MÁY TRƯ­ỞNG HẠNG NHẤT

1

 

 

 

M1

 

2

 

 

 

M1

 

3

 

 

 

M1

 

...

 

 

 

...

 

 VI. MÁY TRƯ­ỞNG HẠNG NHÌ

1

 

 

 

M2

 

2

 

 

 

M2

 

3

 

 

 

M2

 

...

 

 

 

...

 

 VII. MÁY TRƯ­ỞNG HẠNG BA

1

 

 

 

M3

 

2

 

 

 

M3

 

3

 

 

 

M3

 

...

 

 

 

...

 

 VIII. CHỨNG CHỈ CHUYÊN MÔN

1

 

 

 

TT1

 

2

 

 

 

TM2

 

3

 

 

 

LPT1

 

...

 

 

 

...