BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM | |
Số: .........../QĐ-BHXH | . . . . . . . , ngày .... tháng …. năm .…. | |
| TRỢ CẤP TỬ TUẤT HÀNG THÁNG (1) | |
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng trợ cấp tuất hàng tháng
GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ . . . . . . . . . . .
Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11;
Căn cứ Quyết định số . . . . . .................... ngày . . . tháng . . . năm . . . của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố .........................................................;
Căn cứ hồ sơ giải quyết chế độ tử tuất đối với thân nhân của ông/bà .......... ................................ chết ngày .... tháng ... năm ......,
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1: Giải quyết trợ cấp tuất hàng tháng đối với thân nhân của ông/bà ................... ........................................... số sổ BHXH/số hồ sơ (2) .......................................... có thời gian đóng BHXH là ... năm ... tháng, trong đó có ... năm ... tháng đóng BHXH bắt buộc.
- Họ và tên người được hưởng trợ cấp: ........................................................ nam/nữ
- Sinh ngày ...... tháng ..... năm ......;
- Mối quan hệ với người chết: ............................................................
- Mức trợ cấp hàng tháng: ........... x..............đồng = .......................... đồng
- Thời điểm hưởng trợ cấp kể từ tháng ....... năm .........
- Nơi nhận trợ cấp: ................................................................................................
- Họ và tên người đứng nhận trợ cấp(3): .............................................................; mối quan hệ với người được hưởng trợ cấp ................. ..............................................
Điều 2: Các ông, bà Trưởng phòng Chế độ BHXH, Giám đốc BHXH(4).................... ........................................... và thân nhân có tên tại Điều 1 (5) chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: | GIÁM ĐỐC |
Ghi chú:
- (1) Trường hợp người chết thuộc đối tượng thực hiện chế độ BHXH tự nguyện thì thay bằng trợ cấp tử tuất TN hàng tháng; ghi sổ A hoặc B hoặc C hoặc D lần lượt đối với từng thân nhân và ghi sổ A đối với trường hợp chỉ có một thân nhân duy nhất hưởng;
- (2) Ghi số sổ đối với người đang tham gia đóng hoặc bảo lưu thời gian đóng BHXH bị chết; ghi số hồ sơ đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng bị chết;
- (3) Chỉ hiển thị nội dung này trong trường hợp người được hưởng trợ cấp dưới 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự;
- (4) Ghi theo tên đơn vị hành chính cấp huyện;
- (5) Trường hợp có người đứng nhận trợ cấp thì thay "thân nhân có tên tại Điều 1" bằng tên của người đứng nhận trợ cấp;
- (6) Ghi tên người hưởng trợ cấp hoặc tên người đứng nhận trợ cấp.
(Mẫu này sử dụng đối với thân nhân hưởng trợ cấp tuất hàng tháng)