BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP.....
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

Số: .........../QĐ-BHXH

. . . . . . . ,  ngày .... tháng …. năm .….

 

TRỢ CẤP TỬ TUẤT HÀNG THÁNG (1)
SỐ HỒ SƠ                       A/B...

     

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hưởng trợ cấp tuất hàng tháng

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ . . . . . . . . . . .

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11;

Căn cứ Quyết định số . . . . . .................... ngày . . .  tháng . . . năm . . .  của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố .........................................................;

Căn cứ hồ sơ giải quyết chế độ tử tuất đối với thân nhân của ông/bà .......... ................................ chết ngày .... tháng ... năm ......,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1: Giải quyết trợ cấp tuất hàng tháng đối với thân nhân của ông/bà ................... ........................................... số sổ BHXH/số hồ sơ (2) .......................................... có thời gian đóng BHXH là ... năm ... tháng, trong đó có ... năm ... tháng đóng BHXH bắt buộc.

- Họ và tên người được hưởng trợ cấp: ........................................................ nam/nữ

- Sinh ngày ...... tháng ..... năm ......;

- Mối quan hệ với người chết: ............................................................

- Mức trợ cấp hàng tháng: ........... x..............đồng = .......................... đồng

- Thời điểm hưởng trợ cấp kể từ tháng ....... năm .........

- Nơi nhận trợ cấp: ................................................................................................

- Họ và tên người đứng nhận trợ cấp(3): .............................................................; mối quan hệ với người được hưởng trợ cấp ................. ..............................................

Điều 2: Các ông, bà Trưởng phòng Chế độ BHXH, Giám đốc BHXH(4).................... ........................................... và thân nhân có tên tại Điều 1 (5) chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

 

Nơi nhận:
- (6).....................................;
- BHXH...............................;
- Lưu hồ sơ (2 bản).

GIÁM ĐỐC
(ký, đóng dấu)

Ghi chú:

- (1) Trường hợp người chết thuộc đối tượng thực hiện chế độ BHXH tự nguyện thì thay bằng trợ cấp tử tuất TN hàng tháng; ghi sổ A hoặc B hoặc C hoặc D lần lượt đối với từng thân nhân và ghi sổ A đối với trường hợp chỉ có một thân nhân duy nhất hưởng;

- (2) Ghi số sổ đối với người đang tham gia đóng hoặc bảo lưu thời gian đóng BHXH bị chết; ghi số hồ sơ đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng bị chết;

- (3) Chỉ hiển thị nội dung này trong trường hợp người được hưởng trợ cấp dưới 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự;

- (4) Ghi theo tên đơn vị hành chính cấp huyện;

- (5) Trường hợp có người đứng nhận trợ cấp thì thay "thân nhân có tên tại Điều 1" bằng tên của người đứng nhận trợ cấp;

- (6) Ghi tên người hưởng trợ cấp hoặc tên người đứng nhận trợ cấp.

(Mẫu này sử dụng đối với thân nhân hưởng trợ cấp tuất hàng tháng)