Một số quy định về chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật hiện hành

Nội dung bài viết dưới đây sẽ giúp bạn đọc hiểu rõ hơn về một số quy định về chế độ ốm đau.

1. Căn cứ pháp lý

Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014;

Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 07 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất;

Nghị định số 126/2015/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2015 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Danh mục các chất ma túy và tiền chất ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 07 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất;

Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc;

Quyết định 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 ban hành quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp.

2. Đối tượng được hưởng chế độ ốm đau

Căn cứ vào Khoản 1 Điều 24 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014:

Thứ nhất, người lao động theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả hợp đồng lao động được ký kết giữa người sử dụng lao động với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động.

Thứ hai, người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng.

Thứ ba, cán bộ, công chức, viên chức.

Thứ tư, công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu.

Thứ năm, sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân.

Thứ sáu, người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương.

2. Trường hợp không được hưởng chế độ ốm đau

- Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 07 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2015 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Danh mục các chất ma túy và tiền chất ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 07 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất.

- Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

- Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

3. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 và điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc:

- Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế. Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.

- Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

- Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

3. Thời gian hưởng chế độ ốm đau

Điều 26 Luật Bảo hiểm an sinh xã hội năm 2014:

Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với những đối tượng được hưởng chế độ ốm đau như trên tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần (thời gian này được tính kể từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm dương lịch) và được quy định như sau:

- Đối với người lao động làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

- Đối với người lao động làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

- Đối với người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau: Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần; Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau (tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần) mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

- Đối với người lao động là sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân thì thời gian hưởng chế độ ốm đau sẽ căn cứ vào thời gian điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

Trong trường hợp con ốm đau, thời gian hưởng chế độ trong một năm cho mỗi con được tính theo số ngày chăm sóc con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 03 tuổi; tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi. Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia bảo hiểm xã hội thì thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau của mỗi người cha hoặc người mẹ trong một năm cho mỗi con được tính theo số ngày chăm sóc con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 03 tuổi; tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi (thời gian nghỉ việc hưởng chế độ khi con ốm đau tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần).

3. Mức hưởng chế độ ốm đau

Căn cứ vào Điều 28 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định khoản 1 và điểm a khoản 2 Điều 26, Điều 27 của Luật này thì mức hưởng tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc. Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng bảo hiểm xã hội, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó.

Người lao động hưởng tiếp chế độ ốm đau quy định tại điểm b khoản 2 Điều 26 của Luật này thì mức hưởng được quy định như sau:

- Bằng 65% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;

- Bằng 55% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm.

- Bằng 50% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 3 Điều 26 của Luật này thì mức hưởng bằng 100% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày được tính bằng mức trợ cấp theo tháng chia cho 24 ngày.

4. Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau:

Căn cứ theo Điều 4 Quyết định 166/QĐ-BHXH và Quyết định 222/QĐ-BHXH:

4.1. Đối với người lao động

* Trường hợp điều trị nội trú:

- Bản sao Giấy ra viện của người lao động hoặc con người lao động dưới 07 tuối.

- Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thay bằng bản sao Giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì bổ sung giấy tờ khác của cơ sở khám, chữa bệnh có thể hiện thời gian vào viện.

- Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm Bản sao Giấy chuyển tuyến hoặc Giấy chuyển viện.

* Trường hợp điều trị ngoại trú:

- Bản chính Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.

- Trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao; hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sĩ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.

* Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động khám, chữa bệnh ở nước ngoài:

- Bản sao của bản dịch Tiếng Việt giấy khám chữa bệnh do cơ sở khám chữa bệnh ở nước ngoài cấp.

4.2. Đối với Doanh nghiệp:

Bản chính Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe (Mẫu 01B-HSB tại Quyết định 166/QĐ-BHXH)

5. Trình tự thực hiện

- Người lao động nộp hồ sơ theo quy định cho doanh nghiệp.

- Doanh nghiệp sẽ tiếp nhận hồ sơ từ người lao động.

-Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, doanh nghiệp lập Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe (Mẫu 01B-HSB tại Quyết định 166/QĐ-BHXH).

- Sau đấy, doanh nghiệp nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội nơi doanh nghiệp đóng bảo hiểm xã hội, thông qua 03 hình thức: qua giao dịch điện tử, qua dịch vụ bưu chính công ích, trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội.