1. Trẻ dưới 6 tuổi có thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hay không?

Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, được tổ chức và quản lý bởi các cơ quan Nhà nước trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe toàn dân. Mục tiêu của chính sách này là hỗ trợ người dân trong việc khám và điều trị bệnh thông qua việc cung cấp khoản tiền hỗ trợ chi trả các chi phí y tế. Điều này giúp đảm bảo rằng mọi người có thể tiếp cận dịch vụ y tế cần thiết mà không phải lo lắng về khả năng tài chính của mình.

Theo quy định tại khoản 3 của Điều 12 trong Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 đã được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 6 của Điều 1 trong Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014, nhóm được ngân sách nhà nước đóng bao gồm:
- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ;
- Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân;
- Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
- Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
- Trẻ em dưới 6 tuổi;
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
- Người thuộc hộ gia đình nghèo;
- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn;
- Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn;
- Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ;
- Thân nhân của người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
- Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i của khoản này;
- Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a của khoản 3 Điều này;
- Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
= Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
Vì vậy, trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được cấp thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm e của khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 6 của Điều 1 trong Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014.
 

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế khám chữa bệnh đúng tuyến đối với trẻ em 3 tháng tuổi như thế nào ?

Theo quy định tại điểm b, khoản 1 của Điều 14 trong Nghị định 146/2018/NĐ-CP (đã được sửa đổi bởi điểm d, khoản 1 của Điều 183 trong Nghị định 131/2021/NĐ-CP), mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp sau được quy định như sau:
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:
+ Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;
+ Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
+ Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
+ Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;
+ Bệnh binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;
+ Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;
+ 1993, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi.
Do đó, trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật.
 

3. Mức chi trả bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến đối với trẻ em 3 tháng tuổi là bao nhiêu %?

Căn cứ vào khoản 15 của Điều 1 trong Luật Bảo hiểm y tế được sửa đổi năm 2014, quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:
- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với các mức hưởng như sau:
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i của khoản 3 Điều 12 của Luật này. Trong trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh vượt quá phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của các đối tượng này, chi phí sẽ được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; nếu nguồn kinh phí này không đủ, thì sẽ được bảo đảm từ ngân sách nhà nước.
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức quy định của Chính phủ và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh đã tham gia bảo hiểm y tế liên tục trong 5 năm trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại điểm a của khoản 2, điểm k của khoản 3 và điểm a của khoản 4 trong Điều 12 của Luật này.
+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
- Trong trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, người đó sẽ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có mức hưởng cao nhất.
- Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1, trừ trường hợp quy định tại khoản 5.
- Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện sẽ được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở này với mức hưởng theo quy định tại khoản 1.
- Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo sinh sống tại các vùng khó khăn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 1.
- Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh.
- Chính phủ sẽ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh, các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1.
Vậy, trong trường hợp trẻ 3 tháng tuổi sẽ được bảo hiểm y tế chi trả 40% so với chi phí điều trị nội trú khi khám bệnh đúng tuyến. Điều này có nghĩa là sẽ được thanh toán 40% chi phí tại bệnh viện tuyến trung ương.
 

Xem thêm bài viết sau: Cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi làm thủ tục ở đâu?

Khi quý khách hàng có thắc mắc về quy định pháp luật, vui lòng liên hệ đến hotline 19006162 hoặc email: lienhe@luatminhkhue.vn để được tư vấn pháp luật nhanh chóng