Mục lục bài viết

Theo Điều 90 Nghị định 117/2020/NĐ-CP:

1. Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 200.000 đồng đến 500.000 đồng đối với hành vi xác định quyền lợi trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng với thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế với mức vi phạm có giá trị dưới 1.000.000 đồng.

2. Phạt tiền đối với hành vi xác định quyền lợi trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng với thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế theo một trong các mức sau đây:

a) Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 1.000.000 đồng đến dưới 5.000.000 đồng;

b) Từ 2.000.000 đồng đến 3.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 5.000.000 đồng đến dưới 10.000.000 đồng;

c) Từ 3.000.000 đồng đến 4.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 10.000.000 đồng đến dưới 15.000.000 đồng;

d) Từ 4.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 15.000.000 đồng đến dưới 20.000.000 đồng;

đ) Từ 5.000.000 đồng đến 6.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 20.000.000 đồng đến dưới 40.000.000 đồng;

e) đồng trở lên.

Từ 6.000.000 đồng đến 7.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 40.000.000

3. Biện pháp khắc phục hậu quả:

a) Buộc hoàn trả số tiền mà đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bị thiệt hại (nếu có) đối với hành vi quy định tại các khoản 1 và 2 Điều này. Trường hợp không hoàn trả được cho đối tượng thì nộp vào ngân sách nhà nước theo quy định của pháp luật;

b) Buộc hoàn ứả số tiền mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị thiệt hại (nếu có) đối với hành vi quy định tại các khoản 1 và 2 Điều này. Trường hợp không hoàn trả được cho đối tượng thì nộp vào ngân sách nhà hước theo quy định của pháp luật;

c) Buộc hoàn trả số tiền đã vi phạm vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế (nếu có) đối với hành vi làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế quy định tại các khoản 1 và 2 Điều này.

Khoản 5 Điều 4 Nghị định số 117/2020/NĐ-CP cũng quy định: Mức phạt tiền nêu trên là mức phạt tiền đối với cá nhân. Đối với cùng một hành vi vi phạm hành chính thì mức phạt tiền đối với tổ chức bằng 02 lần mức phạt tiền đối với cá nhân.

Luật Minh Khuê phân tích chi tiết quy định pháp luật về vấn đề trên như sau:

 

1. Thông tin về bảo hiểm y tế và thẻ bảo hiểm y tế

Hiện nay, bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được phổ biến rộng rãi từ nông thôn tới thành thị và không còn là thông tin xa lạ đối với mọi người dân trên cả nước. Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi 2014. 

Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế. Thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng khi người tham gia bảo hiểm (quy định tại khoản 3 Điều 50 của Luật Bảo hiểm y tế 2008) đóng bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trờ đi hoặc người đóng bảo hiểm y tế (quy định tại khoản 2 Điều 51 của Luật Bảo hiểm y tế 2008) thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. 

 

2. Các hành vi bị nghiêm cấm khi sử dụng bảo hiểm y tế

Người tham gia bảo hiểm y tế trong quá trình tham gia cần thực hiện đúng nghĩa vụ của mình. Theo quy định tại Điều 11 Luật Bảo hiểm y tế 2008, các hành vi bị nghiêm cấm bao gồm không đóng hoặc đóng bảo hiểm y tế không đầy đủ theo quy định; Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế; sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích; cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế; cố ý báo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm y tế; lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế. 

Ngoài ra, người đóng bảo hiểm y tế cũng cần lưu ý về các trường hợp thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng. Theo quy định tại khoản 4 điều 16 của Luật bảo hiểm y tế 2008, thẻ bảo hiểm y tế sẽ không có giá trị sử dụng nếu thẻ đã hết thời hạn sử dụng; thẻ bị sửa chữa, tẩy xóa; hoặc người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế. 

Do đó, để có thể tránh được những tình huống rủi ro trong quá trình sử dụng bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế cần lưu ý chi tiết nhưng trường hợp nêu trên. 

 

3. Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế

Để được hưởng đầy đủ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm cần đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn; sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế; thực hiện đúng các quy định khi đến khám bệnh, chữa bệnh; chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh; thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả. 

Người tham gia bảo hiểm y tế khi thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ theo quy định của Luật sẽ được hưởng đẩy đủ các quyền lợi liên quan đến bảo hiểm y tế. Theo quy định tại Điều 36 của Luật Bảo hiểm 2008, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cấp bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế; được đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tại đại lý bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước, được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định; được khám bệnh, chữa bệnh; được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế; được tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế. Và người tham gia bảo hiểm y tế có quyền tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế. 

 

4. Quyền và trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Tổ chức bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 41 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) cần có trách nhiệm tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế; hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ bảo hiểm y tế bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế; thu tiền đóng bảo hiểm y tế và cấp thẻ bảo hiểm y tế; quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế; cung cấp thông tin về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu; kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định bảo hiểm y tế; bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ bảo hiểm y tế; lưu trữ hồ sơ, số liệu bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật; xác định thời gian tham gia bảo hiểm y tế, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm y tế, xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm y tế; tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ bảo hiểm y tế; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế; tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có quyền yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin có liên quan đến người tham gia bảo hiểm, kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; được tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh đã ký. Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế. 

 

5. Phân tích về việc xác định quyền lợi trong khám bệnh, chữa bệnh không đúng với thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế

Về hành vi vi phạm quy định về xác định quyền lợi trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng với thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 90 Nghị định 117/2020/NĐ-CP. Cụ thể như sau:

- Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 200.000 đồng đến 500.000 đồng đối với hành vi xác định quyền lợi trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng với thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế  không đúng với thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế với mức vi phạm có giá trị dưới 1.000.000 đồng

Tùy thuộc vào mức độ vi phạm, phạt tiền đối với hành vi xác định quyền lợi trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng với thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế theo một trong các mức được quy định tại Khoản 2 Điều 90 của Nghị định này. Phạt tiền từ 1.000.000 đến 2.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 1.000.000 đồng đến dưới 5.000.000 đồng; từ 2.000.000 đồng đến 3.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 5.000.000 đồng đến dưới 10.000.000 đồng; từ 3.000.000 đồng đến 4.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 10.000.000 đồng đến dưới 15.000.000 đồng; từ 4.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 15.000.000 đồng đến dưới 20.000.000 đồng; từ 5.000.000 đồng đến 6.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 20.000.000 đồng đến dưới 40.000.000 đồng; từ 6.000.000 đồng đến 7.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 40.000.000 đồng trở lên. 

Về biện pháp khắc phục hậu quả, khoản 3 Điều 90 Nghị định 117/2020/NĐ-CP quy định người có hành vi vi phạm buộc phải hoàn trả số tiền mà đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bị thiệt hại (nếu có). Trường hợp không hoàn trả được cho đối tượng thì nộp vào ngân sách nhà nước theo quy định của pháp luật. 

Trên đây là bài viết của Luật Minh Khuê cung cấp thông tin về bảo hiểm y tế. Mọi vướng mắc Quý bạn đọc vui lòng liên hệ với chúng tôi qua số liên hệ 1900.6162 để được đội ngũ Luật sư tư vấn pháp luật của chúng tôi tiếp nhận yêu cầu và hỗ trợ nhanh chóng.