>> Luật sư tư vấn pháp luật lao động, bảo hiểm xã hội gọi : 1900.6162
Trả lời
1. Điều kiện để hưởng chế độ ốm đau.
- Đối tượng hưởng là người lao động hưởng lương thuộc đối tượng tham gia Bảo hiểm xã hội (BHXH) bắt buộc (trừ người lao động hưởng phụ cấp thuộc diện tham gia BHXH bắt buộc, người lao động đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng.
- Điều kiện hưởng chế độ ốm đau:
+ Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh có thẩm quyền;
+ Người lao động có con dưới 07 tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc để chăm sóc con và có xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh có thẩm quyền;
+ Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con thuộc hai trường hợp trên (căn cứ điểm c khoản 1 Điều 3 của Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH.
- Lưu ý những trường hợp sau không được hưởng chế độ ốm đau:
+ Người lao động ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng ma túy, tiền chất ma túy;
+ Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;
+ Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian nghỉ phép hàng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH.
- Thời gian hưởng chế độ ốm đau: căn cứ khoản 1 Điều 26 của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014.
+ Người lao động làm việc trong điều kiện bình thường, thời gian hưởng tối đa trong một năm là:
- 30 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm;
- 40 ngày nếu đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
- 60 ngày nếu đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên.
+ Người lao động làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, nguy hiểm, hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên thì mức hưởng tối đa một năm là:
- 40 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm;
- 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
- 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.
+ Người làm việc trong lực lượng vũ trang (sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân) thì thời gian hưởng tối đa trong một năm sẽ căn cứ vào thời gian điều trị tại các cơ sở khám, chữa bệnh có thẩm quyền.
- Lưu ý:
+ Thời gian hưởng chế độ ốm đau trong một năm được tính theo năm dương lịch và theo ngày làm việc, không kể ngày nghỉ lễ, tết, nghỉ hàng tuần và không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia BHXH của người lao động;
+ Việc xác định nghề, công việc, nơi làm việc của người lao động để tính thời gian hưởng chế độ ốm đau được thực hiện tại thời điểm người lao động bị ốm đau, tai nạn.
- Mức hưởng đối với trường hợp người lao động ốm đau: căn cứ khoản 1 Điều 28 của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014.
+ Bằng 75% mức tiền lương, tiền công đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ ốm đau. Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng BHXH, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng BHXH của tháng đó;
+ Riêng đối với sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân bằng 100% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ ốm đau.
- Thời gian hưởng đối với trường hợp con người lao động dưới 07 tuổi ốm đau:
+ Tối đa 20 ngày làm việc/năm/mỗi con dưới 03 tuổi/bố hoặc mẹ;
+ Tối đa 15 ngày làm việc/năm/mỗi con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi/bố hoặc mẹ.
- Mức hưởng đối với trường hợp con người lao động dưới 07 tuổi ốm đau sẽ bằng 75% mức tiền lương, tiền công đóng BHXH của tháng liền kề trước khi người lao động nghỉ để chăm sóc con dưới 07 tuổi ốm đau.
- Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau: căn cứ Điều 100 của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 và Điều 8 của Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH.
+ Bản chính hoặc bản sao giấy ra viện đối với người lao động hoặc con người lao động điều trị nội trú; giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đối với người lao động điều trị ngoại trú; bản dịch tiếng Việt của giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám, chữa bệnh ở nước ngoài cấp đối với người lao động chữa bệnh ở nước ngoài;
+ Danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau do người sử dụng lao động lập.
>> Tham khảo: Giấy ra viện bị sai thông tin thì có được hưởng chế độ bảo hiểm xã hội không?
2. Chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
- Đối tượng hưởng chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, căn cứ Điều 43 của Luật An toàn vệ sinh lao động năm 2015 và Điều 2 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 như sau
+ Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn, hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả hợp đồng lao động được ký kết giữa người sử dụng lao động với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động;
+ Người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng;
+ Cán bộ, công chức, viên chức;
+ Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;
+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
+ Hạ sĩ quan, chiến sĩ quân đội nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ công an nhân dân phục vụ có thời hạn; học viên quân đội, công an, cơ yếu đang theo học được hưởng sinh hoạt phí;
+ Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương.
- Điều kiện để người lao động được hưởng chế độ tai nạn lao động khi đáp ứng đủ đồng thời hai điều kiện sau đây:
+ Điều kiện 1: Người lao động bị tai nạn thuộc một trong các trường hợp sau đây:
- Tại nơi làm việc và trong thời giờ làm việc;
- Ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng lao động (trường hợp này yêu cầu phải có văn bản theo yêu cầu từ đơn vị);
- rên tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý.
+ Điều kiện 2: Người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên bị tai nạn.
- Mức hưởng chế độ tai nạn lao động, căn cứ Điều 48 và Điều 49 của Luật An toàn vệ sinh lao động năm 2015 thì sẽ có hai mức hưởng đối với chế độ tai nạn lao động như sau:
+ Nhận tiền trợ cấp 1 lần khi người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 5% đến 30% thì được hưởng trợ cấp một lần với mức hưởng trợ cấp như sau:
Suy giảm 5% khả năng lao động thì được hưởng 05 lần mức lương cơ sở, sau đó cứ suy giảm thêm 1% thì được hưởng thêm 0,5 lần mức lương cơ sở;
Ngoài mức trợ cấp quy định trên thì người lao động còn được hưởng thêm khoản trợ cấp tính theo số năm đã đóng vào Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, từ 01 năm trở xuống thì được tính bằng 0,5 tháng, sau đó cứ thêm mỗi năm đóng vào quỹ được tính thêm 0,3 tháng tiền lương đóng bào quỹ của tháng liền kề trước tháng bị tai nạn lao động hoặc được xác định mắc bệnh nghề nghiệp.
+ Nhận tiền trợ cấp BHXH hàng tháng đối với người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 31% trở lên thì được hưởng trợ cấp hằng tháng với mức trợ cấp như sau:
Suy giảm 31% khả năng lao động thì được hưởng bằng 30% mức lương cơ sở, sau đó cứ suy giảm thêm 1% thì được hưởng thêm 2% mức lương cơ sở;
Ngoài mức trên, hằng tháng người lao động còn được hưởng thêm một khoản trợ cấp tính theo số năm đã đóng vào Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, từ 01 năm trở xuống được tính bằng 0,5%, sau đó cứ thêm mỗi năm đóng vào quỹ được tính thêm 0,3% mức tiền lương đóng vào quỹ của tháng liền kề trước tháng bị tai nạn lao động hoặc được xác định mắc bệnh nghề nghiệp;
Trường hợp bị tai nạn lao động ngay trong tháng đầu tham gia đóng vào quỹ hoặc có thời gian tham gia gián đoạn sau đó trở lại làm việc thì tiền lương làm căn cứ tính khoản trợ cấp này là tiền lương của chính tháng đó.
3. Bị gãy xương có được hưởng chế độ theo bảo hiểm xã hội hay không?
Đối với trường hợp mà bạn trao đổi là bạn bị gãy xương và phải đóng đinh nội tủy. Nhưng bạn vẫn cung cấp thiếu thông tin về hoàn cảnh tai nạn, mức độ và thời gian đóng BHXH nên chúng tôi sẽ tư vấn theo các trường hợp dựa vào thông tin của bạn như sau.
- Trường hợp bạn có tham gia BHXH bắt buộc và bị tai nạn dẫn đến gãy xương và phải đóng đinh nội tủy không phải thuộc các trường hợp của chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp thì bạn sẽ được hưởng chế độ ốm đau theo quy định. Nhưng vì trường hợp của bạn bị tai nạn gãy xương không phải thuộc trường hợp danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày nên sẽ không được hưởng chế độ ốm đau theo bệnh cần chữa trị dài ngày (chế độ ốm đau dài ngày) nên bạn chỉ được hưởng chế độ ốm đau thông thường. Bạn căn cứ vào thời gian đóng BHXH và công việc của mình để xác định thời gian hưởng và mức hưởng đối với chế độ này.
- Trường hợp bạn có tham gia BHXH bắt buộc và bị tai nạn dẫn đến gãy xương và phải đóng đinh nội tủy thuộc một trong các trường hợp của chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp thì bạn sẽ được giải quyết theo chế độ này. Bạn sẽ căn cứ vào mức độ suy giảm khả năng lao động của mình để xác định mức hưởng theo quy định của pháp luật.
- Ngoài 2 chế độ bạn có thể được hưởng từ bảo hiểm xã hội trên thì nếu bạn có tham gia bảo hiểm y tế thì nhưng chi phí thuộc danh mục bảo hiểm y tế chi trả sẽ được áp dụng vào trường hợp của bạn.
>> Tham khảo: Nằm viện điều trị dọa sảy thai có được hưởng chế độ bảo hiểm xã hội (BHXH) không ?
Trên đây là bài tư vấn của chúng tôi, mọi thắc mắc quý khách hàng xin vui lòng liên hệ số Hotline 1900.6162 để được giải đáp. Xin chân thành cảm ơn!
