PHỤ LỤC 5:  MẪU BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH CẤP, CẤP LẠI GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ.
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

SỞ Y TẾ ……1……
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

 

……2……, ngày…… tháng…… năm 20……

 

BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH

Cấp, cấp lại giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị

I. THÀNH PHẦN THAM GIA

1. Thành phần Đoàn thẩm định:

-

2. Đại diện cơ sở được thẩm định:

-

II. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH

>> Xem thêm:  Không đi khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự có bị xử phạt hành chính ?

1. Thông tin chung:

a) Tên cơ sở:...................................................................................................................

b) Người đứng đầu cơ sở:................................................................................................

c) Địa chỉ:........................................................................................................................

d) Điện thoại/fax:……………………… Email (nếu có):....................................................

2. Hồ sơ pháp lý:

a) Quyết định thành lập cơ sở theo quy định:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

b) Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có liên quan đến cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân sự:

>> Xem thêm:  Trình tự khi tham gia khám sức khỏe để tham gia nghĩa vụ quân sự ?

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Nhận xét:.........................................................................................................................

.......................................................................................................................................

3. Điều kiện về cơ sở vật chất: Liệt kê các điều kiện về cơ sở vật chất của cơ sở:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Nhận xét:.........................................................................................................................

.......................................................................................................................................

4. Điều kiện về trang thiết bị: Liệt kê các điều kiện về trang thiết bị của cơ sở:

>> Xem thêm:  Tư vấn về điều kiện để được đi nghĩa vụ quân sự ?

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Nhận xét:.........................................................................................................................

.......................................................................................................................................

5. Điều kiện về nhân sự: Đối chiếu các vị trí nhân sự với hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại giấy phép hoạt động mà cơ sở đã gửi về Sở Y tế tỉnh.

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Nhận xét:.........................................................................................................................

.......................................................................................................................................

6. Các điều kiện khác:

>> Xem thêm:  Bị cận nặng cả hai mắt thì có phải đi nghĩa vụ quân sự ?

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Nhận xét:.........................................................................................................................

.......................................................................................................................................

7. Bảng giá dịch vụ y tế dự kiến (nếu có).

V. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

1. Kết luận:

2. Kiến nghị (nếu có):

3. Ý kiến không đồng ý với kết luận và kiến nghị của đoàn thẩm định (nếu có).

 

>> Xem thêm:  Không đi khám sức khỏe theo giấy gọi nghĩa vụ quân sự ?

Thành viên đoàn thẩm định
(Ký và ghi rõ họ tên)

Đại diện cơ sở điều trị
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

_______________

1 Tên Sở Y tế tỉnh

2 Địa danh

>> Xem thêm:  Cận 6 độ có được xin dấu xác nhận ở địa phương để đi làm không ?