Mẫu biên bản thẩm định cấp, cấp lại giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị (Phụ lục 5)

PHỤ LỤC 5:  MẪU BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH CẤP, CẤP LẠI GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ.
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH

Cấp, cấp lại giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị

I. THÀNH PHẦN THAM GIA

1. Thành phần Đoàn thẩm định:

-

2. Đại diện cơ sở được thẩm định:

-

II. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH

1. Thông tin chung:

a) Tên cơ sở:...................................................................................................................

b) Người đứng đầu cơ sở:................................................................................................

c) Địa chỉ:........................................................................................................................

d) Điện thoại/fax:……………………… Email (nếu có):....................................................

2. Hồ sơ pháp lý:

a) Quyết định thành lập cơ sở theo quy định:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

b) Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có liên quan đến cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân sự:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Nhận xét:.........................................................................................................................

.......................................................................................................................................

3. Điều kiện về cơ sở vật chất: Liệt kê các điều kiện về cơ sở vật chất của cơ sở:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Nhận xét:.........................................................................................................................

.......................................................................................................................................

4. Điều kiện về trang thiết bị: Liệt kê các điều kiện về trang thiết bị của cơ sở:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Nhận xét:.........................................................................................................................

.......................................................................................................................................

5. Điều kiện về nhân sự: Đối chiếu các vị trí nhân sự với hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại giấy phép hoạt động mà cơ sở đã gửi về Sở Y tế tỉnh.

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Nhận xét:.........................................................................................................................

.......................................................................................................................................

6. Các điều kiện khác:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Nhận xét:.........................................................................................................................

.......................................................................................................................................

7. Bảng giá dịch vụ y tế dự kiến (nếu có).

V. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

1. Kết luận:

2. Kiến nghị (nếu có):

3. Ý kiến không đồng ý với kết luận và kiến nghị của đoàn thẩm định (nếu có).

_______________

1 Tên Sở Y tế tỉnh

2 Địa danh