Mẫu số 01

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:     /BBTNHSTCGĐ

………….., ngày …. tháng ……. năm…….

 

BIÊN BẢN
TIẾP NHẬN HỒ SƠ TRƯNG CẦU GIÁM ĐỊNH

Hồi ….. giờ ……. phút, ngày ……. tháng ………. năm 20 ……….

Căn cứ Quyết định trưng cầu giám định / giám định bổ sung / giám định lại số: …… ngày ….. tháng ………. năm ………. của ……………………………….

Tại: (tên, địa điểm giao nhận hồ sơ trưng cầu giám định)

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Chúng tôi gồm:

Bên giao:

>> Xem thêm:  Điều kiện xin ngừng đóng Bảo hiểm xã hội bắt buộc ?

Ông/ Bà: ……………...…….. Chức vụ: ……………… Điện thoại: …………

Đại diện cơ quan: ……………………………………………………………..

Bên nhận:

Ông/ Bà: …………………….. Chức vụ: ……………… Điện thoại: …………

Đại diện tổ chức Pháp y tâm thần: ……………………………………………….

Đã tiến hành giao, nhận hồ sơ trưng cầu giám định pháp y tâm thần của đối tượng:

Họ và tên: ……………… Năm sinh: ………. Giới tính: ………………………

Nơi thường trú: ………………………………………………………………… 

Hồ sơ bao gồm:

1. Quyết định trưng cầu giám định pháp y tâm thần nêu trên.

>> Xem thêm:  Toà án sơ thẩm không xét xử chậm trễ thì quyền lợi nguyên đơn ảnh hưởng như thế nào ?

2. ……. bút lục, được đánh số từ 01 đến .... (có bảng kê kèm theo);

Ngoài ra hai bên không giao, nhận tài liệu gì khác.

Biên bản được lập thành 02 bản, hoàn tất hồi …… giờ ….. phút, ngày ….. tháng ……. năm 20 …… Mỗi bên giữ 01 bản.

Những người có tên trên cùng đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây.

Người Giao
(Ký, ghi rõ họ tên)

Người nhận
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

 

 

Xác nhận chữ ký người nhận và đóng dấu

 

>> Xem thêm:  Tư vấn về chế độ cho người khuyết tật ?