Phụ lục 8: MẪU BIÊN BẢN XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG BẤT THƯỜNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
…….1……., ngày….. tháng….. năm 20…..
BIÊN BẢN
Xác nhận tình trạng bất thường liên quan đến thuốc Methadone
Thời gian:..........................................................................................................................
Địa điểm:...........................................................................................................................
Người lập biên bản: ………………………….., chức danh:.....................................................
Trong quá trình ……… tiếp nhận, kiểm tra, phát hiện thuốc một số bất thường có liên quan đến thuốc Methadone tại ……., cụ thể như sau:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
XÁC NHẬN CỦA CÁC BÊN THAM GIA LẬP BIÊN BẢN
Nơi nhận:
- …………;
- …………;
- Lưu: ……..
_______________
1 Ghi rõ tên địa danh nơi xảy ra tình trạng bất thường
